Metodologická kritika tzv.léčení homosexuality

Homosexualita jako sexuální orientace byla v roce 1973 vyřazena Americkou psychiatrickou asociací ze seznamu nemocí a v roce 1992 ve své desáté decenální revizi toto rozhodnutí následovala Mezinárodní klasifikace nemocí. V současnosti je považování homosexuality za duševní poruchu známkou snahy diskreditovat vzrůstající sociální přijímání homosexuality jako normální varianty lidské sexuality. Případná možnost změny sexuální orientace byla výrazně politizována. Tyto tendence pozorujeme i u nás, když asi nejznámějším je vyjádření slovenského psychiatra, poslance za křesťanskou stranu, prof. Rakúse, že v 52% případů lze homosexualitu vyléčit.

V roce 2000 Americká psychiatrická asociace vydala negativní stanovisko k tzv. reparativním terapiím homosexuality, tedy psychiatrickým a psychoterapeutickým pokusům o změnu sexuální orientace.

Ve svém příspěvku bych se chtěl zaměřit na metodologickou kritiku těchto selektivně citovaných studií a kasuistik. Zastánci teorií změny sexuální orientace se při podpoře svých hypotéz odvolávají na některé vybrané odborné citace bez hlubšího porozumění jejich obsahu, začlenění do kontextu a opomíjejí ostatní fakta. To souvisí i s tím, že tyto údaje často prezentují nikoli odborníci, ale vzdělaní laici.

Již výběr pacientů v souboru citovaných kasuistik a studií je diskutabilní. Ve většině případů se nedozvíme nic o tom, zda byla sexuální orientace jednoznačně stanovena a jak. Chybí rozbor erotických fantazií, snů, představ, jejich dynamika, kvalita a četnost zamilovaností, charakteristika psychosexuálního vývoje probandů je neúplná. Prakticky nikdy není provedena objektivizace falometricky či psychodiagnosticky projektivními metodami. Diagnóza je tedy většinou založena buď na sebeidentifikaci pacienta nebo dokonce jen na behaviorálních charakteristikách.

Sám si vzpomínám na nejméně tři případy heterosexuálních pacientů, kteří po určitou dobu svého života z různých důvodů udržovali partnerský a sexuální vztah s mužem. U dvou došlo k jeho ukončení spontánně před vyšetřením a třetího jsem slovy některých těchto kolegů "úspěšně vyléčil". To nehovořím o mnoha heterosexuálních mužích, kteří prožili jednorázový styk s osobou stejného pohlaví. Potvrzení sexuální orientace u žen je pak ještě mnohem obtížnější.
Druhou otázkou je motivace pacienta ke změně sexuální orientace. Je jím egodystonní prožívání své orientace, často podporované postoji okolí nebo negativními zkušenostmi. Terapeut, který nabízí změnu orientace, tyto reakce dále podporuje, často na religiózní či sofistikované úrovni. Sem patří zejména argumenty o vyšším výskytu HIV infekce a ostatních pohlavně přenosných nemocí, častější psychiatrické symptomatologii. Začlenění religiózních přístupů do psychoterapie může být eticky sporné, je využíváno například v sektách. Psychopatologické projevy pacienta pak hodnotí jako příčinu, nikoli jako následek vnitřního konfliktu. Terapeutův souhlas se společenskými předsudky vůči homosexualitě může posílit sebeodmítavé až nenávistné cítění pacienta. Několik kasusitik hovoří o sebevražedném jednání takových pacientů či zhoršení jejich duševního stavu. Je skutečností, že neexistuje jednoznačná studie, která by stanovila rizika takové "léčby". Přesto je snaha o změnu sexuální orientace vysoce rizikovým přístupem, nerespektujícím základní medicínský přístup primum non nocere - především neuškodit. Tito terapeuti navíc odmítají pluralitu názorů a neinformují pacienta o existenci jiných léčebných přístupů, volbě individuálního životního stylu a o možnostech vyrovnání se se společenskou stigmatizací.

Problematické je vyhodnocování úspěšnosti těchto studií a kasuistik. V naprosté většině je vyhodnocujícím sám psychoterapeut a v důsledku vytvořeného silného vztahu terapeut - pacient je validita takových informací nízká. Jen výjimečně se setkáváme s objektivnějším hodnocením od nezávislého odborníka. Negativní a homofobní postoj terapeuta k homosexualitě pak rovněž zpochybňuje jeho hodnocení. Citovaná procenta úspěšnosti léčby pak jsou stanovena sumací různých zdrojů, které se metodologicky výrazně odlišují.

Sám jsem měl homosexuálního ženatého pacienta, který se v šedesátých letech podroboval pokusu o změnu své sexuální orientace. Když po letech došlo k selhání v heterosexuální adaptaci, neměl odvahu to sdělit své psycholožce, protože by ji tím zklamal.

V nedávné době vzbudila rozruch studie S.. Ten telefonickým dotazem zjišťoval u pacientů úspěšnost reparativní terapie. Validita takového průzkumu, kdy lze očekávat, že mnozí respondenti byli ženatí a obávali se případných negativních důsledků je asi velmi nízká.

My jsme koncem osmdesátých let učinili v rámci širšího průzkumu eticky sporný pokus, jak často se náhodně vybraní homosexuální pacienti Sexuologického ústavu přiznají v anonymním sociologickém dotazníku ke své sexuální orientaci. Byla to jen polovina z nich.

Snad žádný odborník by neměl akceptovat jako kritérium úspěšné změny sexuální orientace skutečnost, že pacient se oženil a žije v manželství. Již Saghir s Robinsovou konstatovali, že jen desetina gay mužů, kteří se pokusí o heterosexuální styk, ho není schopna uskutečnit. Navíc uzavření právního svazku manželství nezaručuje vzájemnou sexuální aktivitu partnerů. Naprosto nic pak nevypovídá o homosexuálních aktivitách a tendencích pacienta.

Další poměrně častou chybou je časové kritérium. Nejčastěji citovaná doba sledování je jeden rok. Zejména během citově silného nově vzniklého vztahu a terapeutické podpory je mnoho homosexuálně orientovaných mužů po krátkou dobu schopno potlačit anebo si alespoň plně nepřipouštět své přirozené sklony. Podobně jako při začátku terapie však opět chybí důkladný rozbor fantazií, citové náklonnosti, objektivizace dosažených změn falometrickým či psychodiagnostickým vyšetřením.

Měl jsem pacienta, relativně egosyntonního gaye, který se zejména ze situačních důvodů pokoušel o heterosexuální adaptaci. Své partnerce byl věrný. Navázal však citově bohatý asexuální vztah s jiným gay mužem. Nejen sexuální chování, ale intimní a emoční prožívání je důležitým kritériem úspěšnosti adaptace.

Závěrem bych citoval závěry odborného stanoviska Americké psychiatrické asociace, že prohlašování homosexuality za léčitelnou chorobu je výsledkem akcí politických a náboženských skupin. Snahy o její léčení často nejsou vedeny vědeckými nebo psychiatrickými poznatky, ale spíše náboženskými a politickými silami, které odmítají přiznat gayům a lesbičkám plná občanská práva. Psychoterapeutické způsoby vedoucí k vyléčení homosexuality jsou založeny na vývojových teoriích, jejichž odborná hodnota je pochybná. Individuální případy vyléčení jsou vyvažovány kasuistikami psychologického poškození pacienta. V posledních čtyřiceti letech reparativní terapeuti neprovedli odborný výzkum, který by potvrdil jejich teorie o vyléčení. Pokud nebude takový výzkum předložen, pak APA doporučuje z etických důvodů odstoupit od pokusů změnit sexuální orientaci pacienta.

Metodologická kritika léčby  sexuální orientace
1)interpretace výsledků
- selektivní, nekritická

2) Stanovení sex. orientace
psychosexuální vývoj - fantazie, zamilovanost, psychodiagnostika PPG
sebeidentifikace
behaviorální charakteristiky

3) Motivace k "léčbě"
podpora negativních postojů - riziko poškození
chybí pluralitní přístup

4) Vyhodnocení
subjektivní přístup
nedostatečná validita údajů
sporná kritéria - anželství, doba sledování, zamilovanost, objektivizace
celkové údaje - sumace různých přístupů

 Preambule

 V prosinci 1998 vydala Dozorčí rada stanovisko, že Americká psychiatrická asociace odmítá psychiatrické léčení, směřující k nápravě či změně sexuální orientace:
 Americká psychiatrická asociace odstranila homosexualitu ze seznamu duševních chorob DSM již v roce 1973. V roce 1987 byla při další revizi DSM-III-R vyřazena také egodystonní homosexualita.

 Dosud však APA neměla formální stanovisko k léčbě usilující o změnu sexuální orientace pacienta, tzv. reparativní či konverzní terapii. V roce 1997 vydala APA oficiální stránku k homosexuálnímu a bisexuálnímu tématu. Zde uvedla, že chybí jasný průkaz efektu reparativních terapií směřujících ke změně sexuální orientace.

 Možná rizika reparativních terapií jsou velká a zahrnují depresi, úzkost a sebedestruktivní chování. Mnoho pacientů, kteří podstoupili reparativní terapii uvedlo, že byli nesprávně informováni, že homosexuálové jsou osamocení a nešťastní jedinci, kteří nemohou dosáhnout přijetí nebo spokojenosti. Byla opomenuta možnost, že i gay či lesbička může žít ve šťastném a uspokojivém partnerském vztahu a nebyly zmíněny jiné léčebné přístupy, jak se vyrovnat se společenskou stigmatizací. APA uznává, že během psychiatrické léčby mohou být přítomny klinické příznaky vedoucí lékaře k pokusům o změnu sexuálního chování.

 Několik velkých odborných organizací, jako Americká asociace psychologů, Národní asociace sociálních pracovníků a Americká akadmie pediatrů vydaly stanoviska proti reparativním terapiím, protože se obávají poškození pacienta. Také APA již v minulosti vyjádřila jasný postoj proti diskriminaci, předsudkům a neetickému léčení v mnoha případech včetně diskriminace na bázi sexuální orientace.

 Proto APA odmítá jakékoli psychiatrické léčení, jako reparativní nebo konverzní terapii, které je založeno na předpokladu, že homosexualita je duševní poruchou sama o sobě a předpokladu, že pacient by měl(a) změnit svou homosexuální orientaci.

 Proto se APA připojila k výše jmenovaným profesionálním organizacím, které oponují či jsou kritické k reparativnímu léčení.

 Následující stanovisko COPP rozšiřuje a rozpracovává výše zmíněné stanovisko, aby dále oslovilo laickou a profesionální veřejnost v postojích k léčbě, která usiluje o změnu pacientovy sexuální orientace či pohlavní identity. Spíše rozšiřuje než nahrazuje stanovisko APA z roku 1998.

 V minulosti byla homosexualita považována za nemoc. To podporovalo společenské morální odsuzování stejnopohlavních vztahů. Plnoprávná integrace gayů a lesbiček do americké společnosti je bržděna těmi, kdo se jí obávají jako morálního zla a škodlivosti pro společnost. Politická a etická debata kolem tohoto problému opomíjí vědecké názory a upřednostňuje prosazování motivů a dokonce osobnostních zvláštnosti na obou stranách spektra. Tento dokument se pokouší vnést částečně světlo do tohoto ožehavého tématu.

 Byla vyhodnocena validita, efektivita a etika klinických pokusů o změnu sexuální orientace jednotlivce. Dosud neexistují vědecky potvrzené studie, které by zřetelně potvrzovaly úspěšnost nebo naopak škodlivost reparativního léčení. Vědecké poznatky o výběrových kritériích, rizicích a výhodách léčby a její dlouhodobé výsledky jsou nedostatečné. Odborné písemnictví se skládá spíše z kasuistik jednotlivců, kterým se změna sexuální orientace podařila, dále těch, kteří ji hodnotili jako škodlivou a dalších, kteří se o léčbu nejprve pokusili a později své rozhodnutí změnili.

 Při nedostatku klinických dat o pacientech je možné hodnotit teorie, které ospravedlňují provádění tzv. reparativních či konverzních terapií. Především nejsou v souladu s odborným postojem Americké psychiatrické asociace z roku 1973, který odmítl považovat homosexualitu jako takovou za duševní chorobu. Teorie reparativních terapeutů však definují homosexualitu jako narušení vývoje nebo jako závažný psychopatologický symptom, případně kombinaci obojího. V posledních letech někteří ze zastánců těchto teorií otevřeně integrovali starší psychoanalytické teorie, patologizující homosexualitu, s tradičními náboženskými odmítavými postoji.

 První odborné kritické postoje k těmto názorům pocházely od sexuologů. Později se k těmto kritikům připojili i ostatní psychoanalytici. Vzrůstá rovněž počet teologů, kteří argumentují proti tradiční, biblické interpretaci odmítající homosexualitu, a jež je zdrojem religiózních typů reparativní léčby.

 Doporučení Americké psychiatrické asociace:
 1. Americká psychiatrická asociace potvrzuje své stanovisko z roku 1973, že homosexualita jako taková není diagnostikovatelná duševní porucha. Současné snahy o obnovení patologického pohledu na homosexualitu a zároveň
 2. Z hlediska odborných principů by terapeuti neměli hodnotit výsledek své léčby pod tlakem či výrazným vnějším vlivem. , protože je třeba mít na mysli základní etické medicínské pravidlo: Především nepoškodit.
 3. Literatura o reparativních terapiích užívá teorie, které jen obtížně umožňují přijmout vědecká výběrová kritéria pro způsoby léčení. Tato literatura nejenže ignoruje vliv sociální stigmatizace gayů a lesbiček na vytváření motivace k léčení homosexuality, ale sama literatura k této stigmatizaci dále přispívá. Tyto zdroje rovněž zdůrazňují přednosti léčení a zároveň opomíjejí možná rizika pro pacienta. APA doporučuje provedení seriózního výzkumu Národním institutem pro duševní zdraví a akademickými výzkumníky, který by upřesnil rizika a výhody reparativních terapií.

Autor a překlad:
MUDr. Ivo Procházka CSc. a Prof. Doc. PhDr. Petr Weiss. PhD.
Sexuologický ústav I. LF. Apolinářská 4, Praha 2